Author: Your User Name;Maria Andrzejewska
Last saved by: A.Milast
Company: Your Organization Name

Załącznik nr 5 - wzór wykazu wykonanych  robót. 
	
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego | JRP.ZP-1/2010

ZAMAWIAJĄCY:
Zakład Wodociągów i Kanalizacji 
„WOD. –KAN.” Spółka  z o.o.

ul. Św. Faustyny Kowalskiej 9
97-400 Bełchatów
woj. łódzkie
Polska

tel./ fax: centr. 044 633-83-06, 044 633-83-08, 044 633-83-09

www.wodkan-belchatow.pl

WYKONAWCA:
Lp. | Nazwa(y) Wykonawcy(ów) | Adres(y) Wykonawcy(ów)

OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 
Wykonałem (Wykonaliśmy) następujące roboty:

L./p.

Nazwa zamówienia

Przedmiot zamówienia/ zakres zamówienia
(podać krótki opis robót wykonanych w ramach zamówienia potwierdzający spełnienie postawionego warunku)

Data wykonania

Miejsce wykonania

Zamawiający  (nazwa, adres, nr telefonu)

| | | początek (data) | zakończenie robót (podać datę dokumentu przejęcia do eksploatacji) | |

UWAGA :
1.	 Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokument potwierdzający(referencje), że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Zaleca się, aby przedkładane dokumenty zawierały co najmniej	:
a)	wskazanie, że Wykonawca składający ofertę  w niniejszym postępowaniu, realizował zamówienie, którego dokument dotyczy,
b)	wskazanie Zamawiającego, na rzecz którego realizowane było zamówienie,
c)	wskazanie przedmiotu zamówienia,
d)	wskazanie zakresu rzeczowego, 
e)	wskazanie daty wykonania zamówienia ,
f)	opinia zamawiającego stwierdzająca, że zamówienie zostało wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone, 
g)	podpis przedstawiciela zamawiającego dla którego zostało wykonane dane zamówienie. 
2.Brak dokumentu lub dokument nie potwierdzający należytego wykonania zamówienia, powoduje nie zaliczenie do doświadczenia Wykonawcy 	danej roboty przez Zamawiającego.
3.Za zamówienie wykonane Zamawiający uznaje takie, dla którego wydany został dokument stanowiący w treści o przejęciu do eksploatacji
4. W przypadku korzystania w wymienionym zakresie z doświadczenia innych podmiotów(art. 26 ust.2b ustawy Pzp) należy dołączyc pisemne zobowiązanie do współpracy w realizacji części przedmiotu zamówienia .

PODPIS:

Lp.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)

Miejscowość 
i data

Nazwa Zamówienia „Budowa i modernizacja systemu sieci wodno-kanalizacyjnej na terenie Miasta Bełchatowa”, Kontrakt  03 – „Budowa kanalizacji sanitarnej, deszczowej i  wodociągu w  Osiedlu Ludwików”.