Author: maria
Last saved by: A.Milast

Załącznik nr 3 – Wzór oświadczenia - wykazu osób, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia wraz informacjami nt. ich kwalifikacji zawodowych i doświadczenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nich czynności

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego | JRP.ZP-1/2010

ZAMAWIAJĄCY:
Zakład Wodociągów i Kanalizacji 
„WOD. –KAN.” Spółka  z o.o.

ul. Św. Faustyny Kowalskiej 9
97-400 Bełchatów
woj. łódzkie
Polska

tel./ fax: centr. 044 633-83-06, 044 633-83-08, 044 633-83-09

www.wodkan-belchatow.pl

2. WYKONAWCA:
l.p. | Nazwa(y) Wykonawcy(ów) | Adres(y) Wykonawcy(ów)

OŚWIADCZAM(Y), ŻE: Dysponuję/Dysponujemy następującymi osobami, zdolnymi do wykonania  zamówienia:  

l.p.

Imię i nazwisko

Pełniona funkcja w zespole

Kwalifikacje/
Uprawnienia
(zakres, numer)

Doświadczenie zawodowe

| | | | Nazwa inwestycji/ zakres usług, | Pełniona funkcja | Data pełnienia tej funkcji
| | | | | | od | do
Wykonawca przedstawia według podanego powyżej wzoru informacje o osobach wskazanych do wykonania niniejszego zamówienia. Wykonawca na własną odpowiedzialność przedstawia te informacje, które uważa za istotne w świetle wymagań SIWZ. Zaprezentowane informacje muszą precyzyjnie wskazywać wymagane przez Zamawiającego kwalifikacje. 
Do niniejszego oświadczenia załączono wskazane przez Zamawiającego dokumenty oraz zaświadczenia potwierdzające wymagane w pkt.  8  IDW  uprawnienia zawodowe.
Uwaga: W przypadku polegania na osobach zdolnych do wykonania zamówienia z innych podmiotów  zgodnie z art. 26 ust.2b ustawy Pzp, należy dołączyć pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania do dyspozycji w/w  osób .
  
PODPIS(Y):

l.p.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)

Miejscowość
i  data

Nazwa Zamówienia „Budowa i modernizacja systemu sieci wodno-kanalizacyjnej na terenie Miasta Bełchatowa”, Kontrakt  03 – „Budowa kanalizacji sanitarnej, deszczowej i  wodociągu w  Osiedlu Ludwików”.