Bełchatów, …………………….. r.

(pieczęć Wykonawcy/Wykonawcy Pełnomocnika)

Załącznik nr 1 do SIWZ

                                                             

Nazwa Wykonawcy: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adres: ........................................................................................................................................................
FORMULARZ  OFERTY
Tel/Fax .........…………................……………………………………………………………………….
REGON: …………………................……………………………………………………………………
NIP: …………………………………................…………………………………………………………
Nawiązując do ogłoszenia z dnia ………………………deklaruję udział w przetargu nieograniczonym na ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… i przedkładam niniejszą ofertę oświadczając, że akceptuję w całości wszystkie warunki zawarte                    w specyfikacji istotnych warunków zamówienia jako wyłączną podstawę procedury przetargowej.
1. Cena mojej oferty za realizację zamówienia wynosi:   
……………. zł  (słownie: …………………………………………);
2.  Termin wykonania zamówienia: 08.11.2010 r. – 07.11.2011 r.
3. Oświadczam, że powyższe ceny zawierają wszystkie koszty jakie ponosi Zamawiający                             w przypadku wyboru niniejszej oferty.
4.  Oświadczam, że niniejsza oferta zawiera na stronach nr od ……. do…… informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej
     konkurencji. (Nie należy zastrzegać informacji nie stanowiących takiej tajemnicy, np. odpis         
      z KRS.)	
5. Oświadczam, że zapoznałem się z postanowieniami umowy, określonymi w Specyfikacji     Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez  Zamawiającego.
6.  Wraz z ofertą składam następujące oświadczenia i dokumenty 1: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oferta składa się z …………. kolejno ponumerowanych stron.
	
…………………………………..  
           (miejscowość, data) 
                                                                                   …………………………………………………. 
  (podpis i pieczęć osoby uprawnionej) 	

                              
1 wymienić wszystkie załączniki do niniejszej oferty w kolejności podanej w SIWZ

ZAŁĄCZNIK  DO FORMULARZA OFERTOWEGO 
A.	Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych.
1.	Składka i stawka.
Tabela nr 1 – Wartości mienia do ubezpieczenia „WOD.-KAN.” Sp. z o.o.
L.p.	PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA	SUMA UBEZPIECZENIA (w zł)	Zakres ubezpieczenia	Stawka	Składka za               12 m-cy (w zł)	
ŚRODKI TRWAŁE WŁASNE	 	 	 	 	
1	Sieci kanalizacyjne (zał. nr 4 do SIWZ)	22 243 525,02	pełny	 	POLISA 166/K21/01/3002/2008 (załącznik 3-6)	
2	Ujęcie wody (zał. nr 5do SIWZ)	3 701 696,72	pełny	 	 	
3	Sieci wodociągowe (zał. nr 6 do SIWZ)	15 474 789,14	pełny	 	 	
4	Siedziba (zał. nr 7 do SIWZ)	1 720 647,80	pełny	 	 	
5	Pozostałe (zał. nr 8 do SIWZ)	2 264 029,54	pełny	 	 	
ŚRODKI TRWAŁE DZIERŻAWIONE	 	 		 	
1	Oczyszczalnia ścieków (zał. nr 9 do SIWZ)	30 223 944,10	pełny	 	 	
2	Sieci kanalizacyjne (zał. nr 10 do SIWZ)	4 354 110,86	pełny	 	 	
3	Sieci wodociągowe (zał. nr 11 do SIWZ)	28 127,70	pelny	 	 	
4	Ujęcie wody (zał. nr 12 do SIWZ)	44 522,00	pelny	 	 	
RAZEM	80 055 392,88	 	 	 	
ŚRODKI OBROTOWE	 	 		 	
1	Środki obrotowe	100 000,00	pełny	 	 	
MIENIE PRACOWNICZE	 	 		 	
1	Mienie pracownicze (130 osób x 500 zł)	65 000,00	pełny	 	 	

B. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk:
1.	Składka i stawka.
Przedmiot ubezpieczenia	Suma ubezpieczenia             (w zł)	Stawka	Składka za 12 miesięcy(w zł)	
Sprzęt elektroniczny własny (zał. nr 13, 15, 16 do SIWZ)	624 116,94			
Sprzęt elektroniczny dzierżawiony (zał. nr 14 do SIWZ)	1 099 669,00			
 RAZEM	1 723 785,94			

C.	Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku. 
1.	Składka i stawka.
Lp.	Przedmiot ubezpieczenia	Suma ubezpieczenia (w zł)	Stawka	Składka za 12 miesięcy(w zł)	
1	Wyposażenie i urządzenia	120 000,00			
2	Środki obrotowe	100 000,00			

D.	Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej.
1.	Składka i stawka.
(w tabeli poniżej należy podać składkę za poszczególne zakresy odpowiedzialności, chyba, że niektóre z nich mieszczą się w zakresie ogólnym wtedy należy wpisać w rubryce składka „wliczona w zakres podstawowy”)

Zakres ubezpieczenia	Suma gwarancyjna  (w zł)	Stawka	Składka za 12 miesięcy             (w zł)	
Zakres ogólny	1 000 000 PLN
(wspólna SG dla zakresu jak obok)			
OC za szkody w mieniu, z którego ubezpieczający korzysta na podstawie umowy dzierżawy				
OC za szkody będące następstwem awarii działania oraz eksploatacji urządzeń wodociągowych i kanalizacyjnych				
OC pracodawcy 	podlimit SG
300 000 PLN			

    Załącznik nr 17 do SIWZ
FORMULARZ  OŚWIADCZENIA

( zgodnie z § 8 i § 11 ust.1 Regulaminu udzielania zamówień w Zakładzie Wodociągów   i Kanalizacji „WOD.-KAN.” Sp. z o.o. w Bełchatowie)

Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na1:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
oświadczamy, że zgodnie z § 8 i § 11ust. 1 Regulaminu udzielania zamówień w Zakładzie Wodociągów i Kanalizacji „WOD.- KAN.” Sp. z o.o. w Bełchatowie:

1.	Posiadamy uprawnienia, wymagane ustawami, do wykonywania działalności lub  czynności  w zakresie przedmiotu niniejszego zamówienia.
2.	Posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym                 i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia.
3.	   Znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie      zamówienia.
       4.  Nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………………………………..  
              (miejscowość, data) 
…………………………………………. 
           (podpis i pieczęć osoby uprawnionej)	

Załącznik nr 19 do SIWZ

Nazwa (firma) Wykonawcy ………………………………………………………..
Adres ……………………………………………………………………………….

OŚWIADCZENIE
w sprawie wysokości wskaźnika pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi oraz wskaźnika pokrycia rezerw techniczno – ubezpieczeniowych aktywami.

Rok	Wskaźnik pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi	Wskaźnik pokrycia rezerw techniczno – ubezpieczeniowych aktywami	
2007			
2008			
2009			

…………………………………..  
          (miejscowość, data) 
                                                                                   …………………………………………………. 
     (podpis i pieczęć osoby uprawnionej)