Title: Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia w postępowaniu o udzielenie zamówienia pod nazwą: „Sukcesywne dostawy paliw płynnych”
Author: JASIŃSKA
Last saved by: M. Rutkowski
Company: WOD-KAN

Nr sprawy: 88/SK/TOS/2016

Załącznik nr 4 do SIWZ

Nazwa Wykonawcy............................................................

Adres  Wykonawcy..............................................................
				
WYKAZ ZREALIZOWANYCH USŁUG

Lp.

Nazwa i zakres zadania

Wartość
zamówienia

Czas realizacji  (początek – koniec)

Zamawiający
(nazwa, adres, telefon)

Numer kolejny referencji

UWAGA:
- do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające należyte wykonanie usług.

................................., dnia.....................                                                                               ................................................................................
           (miejscowość, data )                                                                                                 (pieczęć i podpis osoby/osób upoważnionych  
                                                                                   do reprezentowania Wykonawcy)

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia w postępowaniu o udzielenie zamówienia pod nazwą  „Modernizacja dachów hali krat oraz pompowni ścieków i elewacji zewnętrznej budynku pompowni ścieków, modernizacja wlotów powietrza w hali dmuchaw i elewacji zewnętrznej hali dmuchaw na Oczyszczalni Ścieków w Bełchatowie przy ul. Piotrkowskiej 110”.
Nr sprawy 88/SK/TOS/2016
Strona  z