Nazwa Wykonawcy............................................................

Adres  Wykonawcy..............................................................
				
OŚWIADCZAM, ŻE: 
Wykonałem następujące usługi:
Lp.	Nazwa zamówienia 	Przedmiot zamówienia/ zakres zamówienia
(rodzaj usługi, charakterystyka zaprojektowanego przedmiotu zamówienia itp.)	Data wykonania (należy podać dokładne daty)	Wartość brutto
Miejsce wykonania	Potwierdzenie wykonania zamówienia dla Części I/ Części II/ Części III (należy wpisać odpowiednio w zależności od części, na którą składana jest oferta)	
			początek (d/m/r)	zakończenie robót (d/m/r)			

						

	

UWAGA: do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające należyte wykonanie usług zgodnie z zapisami zawartymi w Rozdziale II pkt 1.2 Zapytania ofertowego.

................................., dnia.....................                                                                               ................................................................................
           (miejscowość, data )                                                                                                 (pieczęć i podpis osoby/osób upoważnionych  
                                                                                          do reprezentowania Wykonawcy)