OŚWIADCZENIE WYKONAWCY/PODMIOTU O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA W OKOLICZNOŚCIACH, O KTÓRYCH MOWA 
w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp
W POSTĘPOWANIU W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONYM
DLA ZAMÓWIENIA:

„Opracowanie  dokumentacji projektowej budowy instalacji stabilizacji osadów ściekowych w Zamkniętych Komorach Fermentacyjnych na Oczyszczalni ścieków 
w Bełchatowie”

Nr referencyjny nadany w sprawie przez Zamawiającego: DO.JRP.ZP-1/2016

Zamawiający:

Zakład Wodociągów i Kanalizacji 
„WOD. - KAN.” Spółka z o.o.
ul. Św. Faustyny Kowalskiej 9
97-400 Bełchatów
woj. łódzkie
Polska	tel. centr. 44 634 90 00, 
fax.: 44 633 83 06, 44 634 90 05 
e-mail: sekretariat@wodkan-belchatow.pl
www.wodkan-belchatow.pl	

Wykonawca:

Lp.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

		

		

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego  pod nazwą:
„Opracowanie dokumentacji projektowej budowy instalacji stabilizacji osadów ściekowych 
w Zamkniętych Komorach Fermentacyjnych na Oczyszczalni ścieków w Bełchatowie” 
Nr sprawy DO.JRP.ZP-1/2016

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia na podstawie przesłanek zawartych w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych ( t. j. Dz.U. z 2015 roku poz. 2164 z późn. zm.).

Podpis(y):

Lp.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) 	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów) 	Miejscowość 
i  data